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    本科生护理病历

    心内科实习护理病历

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    主诉: 胸痛 3 小时 入院诊断: 1.冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅱ级(Killip’s) 2.高血压 3 级(极高危) 3.前列腺增生 现病史: 患者于入院前 3 小时活动时出现胸前区疼痛,无咳嗽、咳痰、咳 血,无大汗、咽部紧缩感,无胸闷、憋气,无颈肩部、后背部放 射性疼痛,服用硝酸甘油后未缓解,于某医院急诊就诊,行心电 图示:V1-4 导联 ST 段抬高 0.15-0.3mv,超声心动示:右房增大, 前间隔及心尖部运动幅度稍减弱,诊断“急性心肌梗死” ,给予 阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗,疼痛较前减轻,但未 完全缓解,现为求进一步诊治收入我科;颊咦苑⒉∫岳淳、 睡眠、饮食可,二便正常,体重无显著变化。 既往史: 既往高血压病史 10 余年,最高 180/90mmHg,平素不规律服药, 血压控制不详;陈旧性脑梗塞病史 3 年,自述无后遗症;前列腺 增生病史 1 余年。否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术 病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史 30 余年,10 支/天,已戒 30 余年;饮酒 40 余年,2 两/天,已戒 4 年。 专科查体: T35.8℃,P73bpm,R16 次/分,BP138/79mmHg。发育正常,营 养良好,急性病容。浅表淋巴结未及肿大,皮肤黏膜无苍白, 无出血点。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。双肺 呼吸音粗,肺底可闻及湿罗音。HR73bpm,律齐,心音低,未及 病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及,双下肢 无水肿。足背动脉搏动可,生理反射存在,病理反射未引出。 相关化验检查结果: 入院 ECG 示:窦性心律,I、aVL 导联 T 波低平,V1-V4 导联 ST 段抬高 0.15mv-0.3mv。 入院随机血糖:6.0mmol/L

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    11 月 10 日彩色多普勒超声心动图检查:左房增大,左室舒张功 能下降,左室壁阶段性运动障碍。 入院心梗三项:CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L 11 月 9 日 18:45 血浆 D-二聚体 649ng/L D-二聚体值高 11 月 9 日 21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L 11 月 9 日 23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L 11 月 10 日 02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L 11 月 10 日 03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L 11 月 10 日 05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml 11 月 10 日 05:43 血常规:红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小 板下降;中性粒细胞轻度升高 11 月 10 日 11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L 11 月 11 日 05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L 11 月 12 日 05:26 血钾 3.4 轻度下降 11 月 13 日 05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L 入院医嘱: (护理常规;饮食;护理级别;用药;近一步检查项 目。 。 。 。 ) 心肌梗死病情监护 病危 心电监护 24 小时 遵医嘱 Qd 呼吸监护 1 天 遵医嘱 Qd 阿托伐他汀钙片* 20mg 口服 QN (泰)氢氯吡格雷片 5* 75mg 口服 Qd (进)阿司匹林肠溶△* 0.1g 口服 Qd 低盐低脂饮食 无创血压监测 24 小时 遵医嘱 Qd 血氧饱和度监测 24 小时 遵医嘱 Qd 重症监护 24 小时 遵医嘱 Qd (韦迪)泮托拉唑*40mg 静脉点滴 Bid (大冢)0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴 超声心动 阿托伐他汀钙*80mg 口服 ST 多导心电图检查自动分析(六号) 1 次 遵医嘱 血糖 1 项 遵医嘱 0000012 心梗三项

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    肝素钙* 0.5 万 iv 皮下注射 ☆地西泮片 5mg 口服 梅毒试验(半定量) 丙型肝炎测定 乙肝表面抗原定量检测 (急症)肾功能 肝功能 3 肌钙蛋白 T (急症)钠 (急症)CK 与 CK-MB 血糖(静脉血) (急症)钾 (急症)氯 入院存在的护 提出原因 理问题 1 疼痛 预期目标 评价 未解决的 (解决的日期) 原因 前降支中 段鼻塞, 前 壁心肌梗 死导致心 肌缺血有 关 11 月 10 日

    急性心肌梗塞胸痛 胸痛症状消 3 小时:与急性心 失或缓解 肌缺血。缺氧导致 心肌坏死有关

    2 恐惧

    与担心疾病进展和 患者情绪稳 预后有关 定,能积极 配合治疗 3 知识缺乏 与首次发病,病情 加强对疾病 较急有关 的认知 4 排尿困难 与前列腺增生原发 减轻排尿困 病有关 难症状 5 潜 在 并 发 与前壁心肌梗死有 避免发生潜 症: 心律失常、 关 在并发症 心力衰竭

    11 月 14 号 11 月 10 号 11 月 14 号

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    与护理问题相对应的护理措施(避免重复) 1 疼痛 (1)休息:起病后绝对卧床休息,保持环境安静,减少对患者 的刺激 (2)吸氧:疼痛时 5-6L/min,缓解后 3-4L/min。 (3)评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴 随症状。 (4)止痛:按医嘱使用 (5)评估患者的非语言疼痛指征:如烦躁不安、紧张、心率、 心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。 (6)心理护理:给病人提供安慰支持,给予解释和积极的鼓励。 2 恐惧 护理人员应时刻陪伴在病人身边, 允许患者表达自己对死亡的恐 惧,用亲切的态度回答患者提出的问题,解释先进的治疗方法, 监护设备的使用的必要性,消除患者的顾虑,劝慰其积极配合治 疗。 3 知识缺乏 向病人及家属解释病情和相关的知识, 告知下一步可能治疗方案 和潜在并发症,交代血管造影术的注意事项,告知手术大致过程 以及术前、术中、术后并发症。 4 排尿困难 协助病人排尿,训练病人床上排尿的习惯,根据病人的情况遵医 嘱留置导尿。 5 潜在并发症:心律失常、心力衰竭 (1)预防心律失常、心力衰竭:立即连接心电监护,严密监测 心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。应及时识别心律失常的 变现,及时通知医生进行处理,遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情 况。准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。 (2)观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征,如呼吸困难、 咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。 治疗经过: (注明与诊断相关的时间,病情变化,处理,化验回 报,医嘱变更,病情转归。 。 。 ) 11 月 9 日 20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉 CAG+PCI 术, 术中示 前降支中段鼻塞, 回旋支, 右冠中段狭窄, 于前降支植入 Firebird

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    2.75×29mm 支架 2 枚,术后血压 130/68mmHg,心率 71bpm。术 中未用肝素(术前应用肝素 5000U) 。 11 月 9 日 20:30 予右上肢制动 6h,右上肢加压包扎 6h,予尼可 地尔改善心肌供血,吗啡止痛及抗凝,继续监测患者生命体征变 化。 11 月 9 日 23:30 予硫酸镁 1.5mg 入壶, 维持静脉补液补钾治疗。 11 月 10 日 07:00 予速尿 20mg 静推,降低心脏负荷。 11 月 10 日 10:00 化验回报: 血常规;WBC 6.21×109/L,RBC 3.99×1012/L,Plt 119×109/L, Hb 125g/L。 凝血功能:D-二聚体 649ng/L,CK 144U/L,CK-MB 13U/L, TNT 0.057ng/ml,Cr 66umol/L,血 k 4.2mmol/L。 11 月 11 日 9:00 化验结果回报:CK 913U/L,CK-MB 49U/L, 较前有所下降。 11 月 13 日 8:30 今日化验回报:CK 207U/L,CK-MB 25U/L, K 4.4mmol/L。 住院期间新增 护理问题 1 舒适的改变 提出原因 预期目标 评价 (解决日 未解决 期) 的原因

    与术后病人肢 减轻患者的不舒服感, 11 月 10 日 体制动有关 改善患者制动依从性

    2 冠脉介入后潜 与 PCI 术后有 无不良并发症出现 11 月 14 日 在并发症:出血、 关 血栓、心律失常、 感染、 造影剂反应 3 排尿困难 与前列腺增生 减轻患者排尿困难症状 11 月 14 日 有关 4 有跌倒、 坠床的 与既往脑梗塞 防止患者跌倒,坠床 11 月 15 日 危险 病史、高血压 病史、高龄有 关

    心内科实习护理病历 新增护理措施:

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    1 舒适的改变 (1)告知病人右上肢制动的重要性 (2)加强基础护理,协助病人禁食、排便。保证病人床单位及 病号服清洁 (3)病室温湿度适宜,嘱病人可以活动除右上肢外的其他身体 部分 (4)心理护理减轻患者由于不是带来的焦躁情绪 (5)回病房后行 PCI 术患者在术后 4h 后可下床活动, 活动要适 量,循序渐进 2 伤口护理:预防出血、血栓和感染 (1)术后穿刺点采用桡动脉止血夹包扎止血,伤口压迫 6h,术 后压迫 4h 逐渐减压,用配套注射接气囊缓慢抽气,一次放气不 超过 5ml,避免放气过量引起穿刺口出血,3h 内不在术侧肢体输 液,测血压及提重物。 (2)1 周内勿揉抓穿刺点,并保持干燥、清洁。取下止血夹后按 时进行伤口换药,严格遵循无菌操作,用无菌敷贴覆盖穿刺点。 手术后病人日测体温 4 次,遵医嘱使用抗生素。 (3)穿刺肢体护理嘱患者避免剧烈运动,抬高患肢,腕部制动, 保持腕关节伸直,预防上肢肿胀。局部加压包扎 6h,观察患肢手 部皮肤颜色、温度。桡动脉搏动情况,密切观察穿刺部位有无渗 血或皮下血肿,如有异;蚓植刻弁从笆贝,避免术后患侧 测量血压和静脉穿刺等操作。 (4)鼓励患肢右上肢除腕部以外其余关节适当运动,防止血栓 形成。 (5)遵医嘱给予抗凝治疗防止血栓形成。 3.减少造影剂反应 (1)观察病人有无过敏反应 (2)饮食指导患者术后即可进食,鼓励患者多饮水,一般 6-8h 饮水 1000-2000ml,以加速造影剂排泄 (3)协助病人排尿,记录尿量及出入量 4.防治潜在并发症 (1)严密监测心电图和血压变化,如出现心律失常应及时通知 医生

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    (2)术后易发生低血压,应动态观察病人血压变化调整血管活 性药物给药速度及补液速度,准确记录尿量及出入量、遵医嘱补 钾、补液、维持水电解质平衡 5.防止跌倒坠床 (1)严密监测患者的血压变化 (2)床头悬挂高龄,及防止跌倒坠床的标识 (3)注意病人的床挡,随手拉好床挡 患者最终诊断: (1)冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死 (2)高血压 3 级(极高危) (3)前列腺增生 是否出院:是 药名 阿司匹林 泰嘉 注意事项 Qd 终身服药 Qd 如出现牙龈出血、皮肤黏膜淤点、瘀 斑、黑便、呕血,立即门诊复查 20mg QN 立普妥 用药期间如出现肌痛乏力、食欲不振 立即停药并及时就医 47.5mg Qd 美托洛尔 发现心率明显减慢门诊就诊 10mg Qd 雷贝拉唑 ;の赋︷つ,防止消化道出血 20mg Qd 硝苯地平 终身服药 请根据病情为患者制定出院计划: (用药知识指导,复诊安排, 活动,饮食,专科知识,健康保健,心理。 。 。 。 ) 1 饮食指导:采取低热量、低脂肪、低胆固醇且易消化的食物, 少食多餐,失当减轻体重,保持较好的体重。 2 注意休息,适当运动,避免诱发因素,如用力了排便、劳累、 紧张、饱餐、情绪激动等。 3 坚持药物治疗:指导患者学习和掌握所服药物的服用方法、疗 效、副作用,让病人及家属参与制定服药时间表,强调终身服药 抗凝药的重要性,使病人冲锋认识不遵从治疗的危害,学会遵医 嘱自我照顾,病人不应随意增减药物。 4 指导患者疾病的自我监测:教会病人及家属辨认病情变化和紧 急自救措施,发生胸痛胸闷时应停止活动就地休息,含服硝酸甘 剂量 0.1g 75mg

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    油片并立即就医,每日监测血压变化。 5 出院以后 1 个月心内科门诊随诊,复查肝肾功能。血脂、电解 质等。 是否向患者宣教:是 回访电话: 责任护士: 2016 年 11 月 16 日 教师评价: 1 2 3 4 本病历最终成绩: (优秀,优下,良,良上,合格,不合格)


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